一、案例简介

本案例来源于学校心理健康教育中心的预约咨询。来访者因出现睡眠障碍，课堂上惊恐发作，突然晕倒，持续紧张害怕，身体不适，无法参加教学、考试活动，多体验到崩溃感，紧急求助。咨询师运用CBT的技巧和方法，通过16次累计共990分钟的咨询和陪伴，分三个阶段达到了减少来访者痛苦崩溃感、逐步调整睡眠、恢复学习功能、改善社交体验，并且指导来访者学习并练习使用认知治疗工具、识别自动化思维、调整认知，同时培养发展积极稳定的适应性行为，充分提高自我效能感的目标，咨询效果良好，来访者的睡眠障碍等得到明显改善，社会功能基本恢复，能够识别情绪和生理感受背后的自动思维和歪曲信念，后续参加并通过了各类考试，并且顺利毕业找到工作。

二、关键点分析

在面对面交流的过程中，不论是从谈话内容还是说话方式都能明显感受到小明焦虑、不自信的消极情绪对其带来很大困扰，因此对小明设定的咨询目标为：

1.减少痛苦崩溃感；

2.逐步调整睡眠；

3.争取尽快恢复学习功能；

4.改善社交体验，逐渐减少紧张害怕感；

5.学习并练习使用认知治疗工具；

6.识别自动化思维、调整认知；

7.培养发展积极稳定的适应性行为；

8.提高自我效能感，培养积极心理资本的获取能力。

三、解决思路及举措

1.第一阶段

（1）建立良好的咨访关系

良好的咨访关系是整个治疗的重要基础，安全、温暖、和谐、信任、诚实的咨访关系是咨询顺利开启的基础。针对来访者过度的焦虑以及强烈的不安全感，通过一开始明确保密以及各项明确设置，并积极询问打消来访者的顾虑，让来访者尽快感受到心理咨询的规范与安全，尽快投入到和咨询师积极交流当中。

（2）梳理并确定关键问题

第一，通过评估会谈，咨询师初步识别并澄清非适应性认知以及自动化思维：我做不到，我很无能，大家对我都不好，我一定会晕倒，太丢人了，大家都知道我有病了等。

第二，咨询师根据前期工作与来访者讨论确定治疗目标，以及可能的行为变化。

（3）初步完成个案概念化

咨询师结合初步评估会谈和多次会谈后所获得综合信息，确定来访者的症状、促发原因、当前认知与行为的横断观点、认知与行为的纵向观点以及个案的工作诊断等，完成个案概念化。

2.第二阶段

（1）根据商定的咨询目标，首先针对困扰来访者的生理和行为症状进行调节。

主要技术：①注意和情境矫正，鼓励来访者将注意聚焦在与任务相关的事情而不是与恐惧相关的事情（如：心跳加速、眩晕、手抖等）；②冥想训练；③接纳技术；④呼吸训练；⑤放松训练。

（2）学习并应用认知治疗模型

根据作业反馈，和来访者逐步介绍认知治疗模型，探索认知图式：首先介绍概念：图示（核心信念）、自动化思维、注意、情绪、认知、生理症状、主观体验、行为反应等，然后介绍认知行为治疗模型，然后根据来访者每次反馈的问题，应用到模型中，对各个部分进行解读，并且明确各种关系，直到来访者熟悉并能应用模型进行自我分析。

（3）行为激活

主要技术：①日常行为工作表，讨论确定在达到最终目标之前可以把行为目标拆解成多少部分，并列表作出详细规划；②通过学习设定合理的目标，布置暴露验证作业。比如：走出宿舍、去食堂、委托同学帮忙办事情、运动等方式激活行为，并对自己的情绪感受和身体反应进行评分，通过暴露在以前回避的情境中检验歪曲信念等。

3.第三阶段

（1）识别自动化思维，发现背后歪曲的核心信念

在来访者的外显症状得到改善，有积极行为并且对认知行为治疗模型比较熟悉的基础上，针对核心信念、自动思维、歪曲的认知等进行工作。重点在于共同学习如何识别自动化思维，确定背后的歪曲信念。

（2）探索更多资源，进行认知重构

在良好的关系以及前期积极变化的基础上，让来访者明白可以改变以及习得改变的重要性，然后针对已经确定的歪曲信念去探索更多的积极资源，准备逐步重构更具功能性的可替代信念。

（3）通过暴露技术进一步激活行为，强化练习巩固

通过暴露感受注意聚焦于主观感受上带来的负性影响、检验社交事务的扭曲假设和不适应信念、重新评价自己的社交表现、练习目标设定和重新评价社会标准。

（4）培养综合能力，构建积极认知，提升自我效能感

逐渐发展更多适应性行为，鼓励勇敢的应对方式，避免回避。发展理性认知，强化积极行为，将行为培养成习惯。

四、经验启示

1．注重结构化、短程化的咨询过程

传统心理咨询疗程长、花费大，不太适合高校心理辅导工作。高校对高效短程认知行为治疗需求强烈。它可聚焦学生焦虑症状等，帮助学生克服困难或烦恼，发展应对技巧，帮助学生树立面向未来的建设性态度。

2．关注调整学生的认知模式

矫正学生认知模式，聚焦个体认知加工过程。一是识别自动化思维与背后歪曲信念；二是进行认知重构，基于良好关系和积极变化，让学生明白改变重要性，探索积极资源重构信念，以新视角评估差异及适应性。

3．挖掘个体积极品质和能力

帮助学生发展适应性行为，鼓励勇敢应对、避免回避。发展理性认知，“授人以渔”，提升学生应对挫折和压力的能力，为其今后成长奠定基础。

作者简介：张玉杰，河北师范大学辅导员培训和研修中心副主任